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cholangiocarcinome
Cholangiocarcinome - très élevé mag.jpg
micrographie un cholangiocarcinome intrahépatique (à droite)
spécialités oncologie
Classification et ressources externes (FR)
ICD-O 8160/3
CIM-9-CM 155,1 et 156,1
MeSH D018281
MedlinePlus 000291
eMedicine 277393 et 365065

la cholangiocarcinome est un malignité dell 'arbre biliaire qui provient de l'intérieur et des voies biliaires en dehors de la foie. Morphologiquement il est adénocarcinomes (Cancer glandulaire) relativement rare, avec un 'incidence 1-2 annuels cas pour 100 000 enregistrés dans le monde occidental[1], mais les taux de cholangiocarcinome sont en hausse partout dans le monde au cours des dernières décennies.[2]

signes et symptômes cholangiocarcinome principal comprennent des tests de la fonction hépatique anormale, des douleurs abdominales, jaunisse, perte de poids, et des démangeaisons parfois généralisée, fièvre, anomalies de couleur matières fécales ou urine. La maladie est diagnostiquée par une combinaison de tests sanguins, techniques imagerie, endoscopie et l'exploration chirurgie. Il se manifeste souvent à un stade avancé et qui peut limiter les options de traitement.[3][4][5]

Cholangiocarcinome est considérée comme une maladie incurable et rapidement mortelle. Il n'y a pas de traitement potentiellement curatif sauf la chirurgie, mais la plupart des patients présentent une maladie avancée et inopérables au moment de diagnostic. Les patients atteints de cholangiocarcinome sont généralement gérés, mais pas guéri, avec chimiothérapie ou radiothérapie, ainsi qu'avec les soins palliatifs. Ces méthodes sont également utilisées comme traitement adjuvant post-chirurgicale dans les cas où la résection Il a réussi. Certaines recherches médicales en cours comprennent l'utilisation de nouvelles thérapies ciblées, telles que la drogue erlotinib ou thérapie photodynamique.[6]

morphologie

icône Loupe mgx2.svg Le même sujet en détail: la morphologie (biologie).
cholangiocarcinome
Position des voies biliaires.

la cholangiocarcinome intrahépatique pas son origine dans le foie cirrhotique et suivre les espaces portail intrahépatique créant une tumeur arboriforme, ou peut développer des tumeurs noduliformi. Dans tous les cas, la principale caractéristique est l'invasion lymphatique et vasculaire, ce qui donne lieu à étendre métastase intrahépatique. histologiquement Ils sont observés sclérosants adénocarcinomes modérément ou bien différencié, avec des structures glandulaires et tubulaire bien définies et couvertes par cellules épithéliales plat ou cubique; En conséquence, la tumeur est extrêmement solide et graveleuse. Les cholangiocarcinome sont rarement tachetée bile comme les cellules épithéliales différenciées des voies biliaires ne sont pas capables de synthétiser la bile. On peut observer des variations dans lequel sont présents les deux éléments de carcinome hépatocellulaire les deux cholangiocarcinome. Dans environ la moitié des cas sont observés métastases aux ganglions lymphatiques régionaux et les métastases hématogène poumons, os (en particulier vertèbres) surrénal et cerveau.[3][7]

Signes et symptômes

cholangiocarcinome
jaunisse

Les indications physiques les plus courantes de cholangiocarcinome sont des tests de la fonction hépatique anormaux, L 'jaunisse (Jaunissement de sclérotique les yeux et la peau) qui ne se produit que lorsque la voies biliaires sont bloqués par la tumeur, la douleur abdominale (30% - 50% des cas), des démangeaisons généralisée (66%), perte de poids (30% -50%), fièvre (jusqu'à 20%), ou des changements dans les selles ou de couleur urine.[8][9] Dans une certaine mesure, les symptômes dépendent de la localisation de la tumeur. Les patients atteints de cholangiocarcinome dans les voies biliaires extra-hépatiques (en dehors du foie) sont plus susceptibles d'avoir une jaunisse, tandis que ceux avec les tumeurs des voies biliaires dans le foie ont souvent la douleur sans jaunisse.[10]

la Des tests sanguins de la fonction hépatique chez les patients avec cholangiocarcinome révèlent souvent une soi-disant « obstructive-cadre », avec des niveaux élevés de bilirubine, phosphatase alcaline et des niveaux élevés de gamma-glutamyl transpeptidase tandis que les niveaux de transaminases Ils ont l'air relativement normale. Les résultats de laboratoire suggèrent qu'une telle obstruction des voies biliaires est la principale cause de la jaunisse.[11] Les valeurs de CA 19-9 Ils sont élevés dans la majorité des cas.

Facteurs de risque

cholangiocarcinome
Cycle de vie sinensis Clonorchis, un parasite la foie associé à cholangiocarcinome

Bien que la majorité des patients présentent sans évidence facteurs risque connu, un certain nombre d'entre eux ont été décrits pour le développement de cholangiocarcinome. Le d'entre eux est le plus courant de la cholangite sclérosante primaire (PSC), une maladie inflammatoire des voies biliaires, qui à son tour est associé étroitement avec le la colite ulcéreuse.[12] les études épidémiologique Ils ont suggéré que le risque de développer un cholangiocarcinome pour une personne avec la CFP est de 10% -15%[13], même si une série de autopsies Ils ont trouvé des taux similaires à 30% dans cette population.[14] Le mécanisme par lequel la CFP augmente le risque de cholangiocarcinome est pas encore bien compris.

D'autres facteurs de risque connus pour cholangiocarcinome comprennent des malformations congénitales de l'infection du foie parasites foie Opisthorchis viverrini ou sinensis Clonorchis et l'exposition à Thorotrast (Dioxyde de thorium), un produit chimique anciennement utilisé en médecine comme agent de contraste. Cependant, la plupart des patients avec cholangiocarcinome aucun facteur de risque spécifiques.[3][15][16]

Certaines maladies du foie parasite peut être considérés comme des facteurs de risque. La colonisation du foie à partir de Opisthorchis viverrini (Dans Thaïlande, Laos et Malaisie) Ou sinensis Clonorchis (Dans Japon, Corée et Viêt-Nam) Il a été associé au développement de cholangiocarcinome.[17][18][19] Les patients atteints de maladies chroniques du foie, à la fois sous la forme de l'hépatite virale (Par exemple, le 'l'hépatite B ou C)[20][21][22] une maladie du foie alcoolique, la cirrhose ou d'autres causes, sont à risque accru de développer un cholangiocarcinome.[23][24] infection HIV Il a également été identifié comme un facteur de risque potentiel pour le développement de la tumeur, bien qu'il ne sait pas si la cause est le VIH lui-même ou les facteurs connexes.[23]

anomalies rénales congénitales telles que syndrome de Caroli et kyste la cholédoque, Ils ont été associés à un risque de 15% de développer un cholangiocarcinome.[25][26] même rares maladies héréditaires, comme syndrome de Lynch, Ils sont associés à la maladie.[27][28] La présence de calculs biliaires (Lithiase) n'est pas clairement associée à cholangiocarcinome. Cependant, les pierres intrahépatiques, rares en Occident, mais dans certaines parties communes de 'Asie, Ils étaient fortement corrélées.[29][30][31] L'exposition à Thorotrast, une forme de dioxyde de thorium, une fois utilisé comme agent de contraste radiologique, Il a été lié au développement de cholangiocarcinome, même après 30-40 ans d'exposition. Le Thorotrast a été interdit aux États-Unis en 1950, précisément en raison de ses effets cancérogènes.[15][16]

physiopathologie

Cholangiocarcinome peut affecter une zone de voies biliaires, à l'intérieur ou à l'extérieur foie. Les tumeurs qui sont localisées dans les conduits biliaires dans le foie sont appelées intrahépatique, celles qui sont situées dans les conduits à l'extérieur sont appelés extrahépatiques et, éventuellement, les tumeurs qui sont localisées à l'endroit où les voies biliaires sortent du foie ils sont appelés périhilaire. Cholangiocarcinome qui se localise à la jonction où les conduits droite et gauche du foie se rejoignent pour former le canal biliaire commun peut être nommé cancer Klatskin.[32]

Bien que cholangiocarcinome est connu pour être un adénocarcinomes tout cellule épithélium qui tapissent les voies biliaires, la cellule réelle d'origine est inconnue, bien que des études récentes ont suggéré que cela pourrait résulter d'un les cellules souches foie pluripotentes.[33][34][35] Cholangiocarcinome se développe à travers une série d'étapes, à partir de hyperplasie début et métaplasie, par dysplasie, le développement du cancer, dans un processus similaire à celui observé dans le développement de le cancer du côlon.[36] On croit que 'inflammation obstruction chronique des voies biliaires et de la résultante flux biliaire compromis, peut jouer un rôle dans cette progression.[36][37][38]

Histologiquement, le cholangiocarcinome peut varier d'indifférencié à bien différencié. Ils sont souvent entourés d'un tissu fibrotique ou desmoplastique. En présence de fibrose prolongée, il peut être difficile de distinguer la cholangiocarcinome normale de l'épithélium. Il n'y a pas de colorant spécifique immunohistochimie capable de distinguer les tumeurs malignes des voies biliaires bénignes, bien que la coloration de cytokératine, l'antigène carcinoembryonnaire, Il peut aider dans le diagnostic.[39] La majorité des tumeurs (> 90%) adénocarcinomes.[40]

diagnostic

Le diagnostic définitif de cholangiocarcinome il a l'examen du tissu, à-dire par le biais biopsie. La maladie peut être suspectée chez un patient souffrant d'une jaunisse obstructive. Le diagnostic peut être difficile chez les patients atteints cholangite sclérosante primaire (PSC), ces patients sont en effet à risque élevé de développer un cholangiocarcinome, mais les symptômes peuvent être difficiles à distinguer de ceux de la CFP. En outre, chez les patients atteints de la CFP, des indices de diagnostic comme une masse visible grâce aux techniques de imagerie ou dilatation des voies biliaires, peuvent ne pas être apparents.[3][4]

Des tests sanguins

cholangiocarcinome
Micrographie d'un cholangiocarcinome intrahépatique.

Il n'y a pas de tests sanguins spécifiques qui peuvent diagnostiquer cholangiocarcinome. Les taux sériques de l'antigène carcinoembryonnaire (CEA) et CA19-9 sont souvent élevés chez les malades mais ne sont pas suffisamment sensible ou spécifique pour être utilisé comme un outil de dépistage Général. Toutefois, ils peuvent être utiles conjointement avec des méthodes d'imagerie, en soutenant un diagnostic de cholangiocarcinome présumé.[41]

Imagerie abdominale

cholangiocarcinome
TAC montrant un cholangiocarcinome.

L 'balayage foie et des voies biliaires est souvent utilisée comme modalité de formation d'image initiale dans les patients avec jaunisse suspect obstructives.[42][43] la ultrason Ils sont capables d'identifier la dilatation de l'obstruction et canalaire et, dans certains cas, peut être suffisant pour diagnostiquer cholangiocarcinome.[44] la tomodensitométrie (TC) peut également jouer un rôle important dans le diagnostic de cholangiocarcinome.[45][46][47]

Imagerie de l'arbre biliaire

cholangiocarcinome
image CPRE un cholangiocarcinome. Elle montre la sténose la voie biliaire principale et la dilatation de la voie biliaire principale proximale.

Alors que l'imagerie abdominale peut être utile dans le diagnostic de cholangiocarcinome, l'imagerie directe des voies biliaires est souvent nécessaire. la Endoscopic cholangiopancréatographie rétrograde (CPRE), est une procédure endoscopique effectuée par un gastroentérologue ou un chirurgien qualifié, est largement utilisé à cette fin. Bien que CPRE est une procédure invasive, avec les risques qui en découlent, ses avantages incluent la possibilité d'obtenir biopsies et de placer stent ou effectuer d'autres interventions pour soulager l'obstruction des voies biliaires.[11] échoendoscopie peut également être effectuée au moment de la CPRE et peut augmenter la précision de la biopsie.[48] Comme alternative à CPRE, la cholangiographie percutanée peut être utilisé (PTC). Cholangiopancréatographie en IRM (MRCP) est une alternative non invasive pour CPRE.[49][50][51] Certains auteurs ont suggéré qu'il devrait remplacer CPRE dans le diagnostic des cancers des voies biliaires, comme définir plus précisément la tumeur tout en évitant les risques de CPER.[52][53][54]

chirurgie

cholangiocarcinome
Photographie de cholangiocarcinome dans le foie humain.

L'exploration chirurgicale peut être nécessaire d'obtenir une biopsie adéquate et d'identifier avec précision un patient avec cholangiocarcinome. la coelioscopie Il peut être utilisé, chez certains patients, en évitant des interventions chirurgicales plus invasives, telles que la laparotomie.[5][55] La chirurgie est la seule option curative pour cholangiocarcinome, même si elle est limitée aux patients atteints de la maladie à un stade précoce.

pathologie

Histologiquement, le cholangiocarcinome se différencient de bon à modéré. L 'immunohistochimie Il est utile dans le diagnostic et peut être utilisé pour différencier une tumeur primaire de métastase d'autres cancers gastro-intestinaux.[56]

mise en scène

Une partie importante de l'évaluation diagnostique est la mise en scène, à-dire déterminer les structures et organes affectés par la tumeur. La détermination de l'étape aide à définir pronostic et sélectionnez thérapies. Le système le plus courant est le système à quatre étages TNM (Abréviation de tumeur / ganglions lymphatiques / Métastase), qui exige la prise en compte de la taille de la tumeur, le nombre de les ganglions lymphatiques impliqués et la présence de métastase.[57][58]

La distinction la plus importante faite par tout système de stockage intermédiaire est de savoir si la tumeur ou non est limitée aux voies biliaires. Plusieurs tests sont disponibles pour mettre en évidence une évaluation à cet égard, et se compose principalement de techniques l'imagerie biomédicale.

Les résultats peuvent ensuite être classés en raison de la mise en scène TNM[3]:

stade description
Tx La tumeur primaire ne peut pas être évalué
T0 aucune preuve de primintivo du cancer
Tis tumeur in situ
T1 tumeur histologiquement limitée à la paroi du canal biliaire
T2 prolongé au-delà de la tumeur dans la paroi du canal biliaire
T3 Tumeur envahissant le foie, la vésicule biliaire, le pancréas et / ou une seule branche de la veine porte
T4 Tumeur envahissant l'une des structures suivantes: portail principal tronc ou de ses branches de manière bilatérale, artère hépatique municipalité ou d'autres organes adjacents tels que côlon, estomac, duodénum, ​​ou paroi abdominale
Nx pas ganglions lymphatiques régionaux définissables
N0 absence de métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux
N1 présence de métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux (trois au moins)
mx Les métastases à distance ne peut pas être défini
M0 absence de métastases à distance
M1 présence de métastases à distance

Les étapes sont possibles résultant[3]:

stade classification
Etape 0: Tis N0 M0
Etape 1A: T1 N0 M0
Étape 1B: T2 N0 M0
Etape 2A: T3 N0 M0
Etape 2B: T1, T2, T3 N1 M0
Etape 3: T4 N (any) M0
Etape 4: T (any) N (any) M1

traitement

Cholangiocarcinome est considérée comme une maladie incurable et rapidement fatale, à moins que ne peut pas être éliminé complètement la totalité de la tumeur (par exemple, découper une intervention chirurgicale). Étant donné que le fonctionnement de la tumeur peut être évaluée que lors de la chirurgie, dans la plupart des cas[59], les patients subissent une chirurgie exploratoire à moins qu'il y est déjà une indication claire de inopérable.[11]

la traitement adjuvant, suivie transplantation hépatique, Il peut jouer un rôle important dans le traitement de certains cas inopérables.[60]

chimiothérapie et radiothérapie

Si la tumeur peut être enlevée par chirurgie, les patients peuvent recevoir chimiothérapie ou radiothérapie adjuvant après chirurgie pour améliorer les chances de guérison. Si les marges de tissu sont négatifs (qui est, la tumeur a été complètement excisée), un traitement adjuvant est bénéfique incertain. D'après les études que nous produisions à la fois positifs[61][62] et négatif[10][63][64] avec une radiothérapie adjuvante. La chimiothérapie adjuvante semble inefficace chez les patients souffrant d'une tumeur complètement réséqué.[65] Le rôle de la chimio-radiothérapie combinée dans ce contexte ne sait pas. Toutefois, si les marges du tissu tumoral ont été positifs, ce qui indique que la tumeur n'a pas été complètement enlevée par la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie adjuvante est généralement recommandé sur la base des données disponibles.[66][67]

Le traitement de la maladie à un stade avancé

La plupart des cas de cholangiocarcinome apparaît comme inutilisable.[6] Dans ce cas, les patients sont généralement traités par chimiothérapie palliatif, avec ou sans radiothérapie. La chimiothérapie a été montré dans un essai contrôlé randomisé, comme utile pour améliorer la qualité de vie et prolonger la survie chez les patients inopérables cholangiocarcinome.[68] Il n'y a pas de chimiothérapie unique universellement utilisé et l'inclusion dans les essais cliniques est souvent recommandé lorsque cela est possible.[68] Les agents chimiothérapeutiques couramment utilisés pour traiter cholangiocarcinome comprennent fluorouracile avec leucovorine[69], gemcitabine en monothérapie[70], ou gemcitabine plus cisplatine[71], irinotécan[72] ou capécitabine[73]. Une petite étude pilote a suggéré un bénéfice possible de l'administration de erlotinib, un inhibiteur de la récepteur tyrosine kinase, chez les patients avec cholangiocarcinome avancé.[74]

la thérapie photodynamique, une approche expérimentale dans laquelle les patients sont traités avec la lumière insulinosensibilisante car endoscopique directement sur la tumeur, il a montré des résultats prometteurs par rapport à un traitement de soutien dans deux études. Cependant, son rôle exact dans la gestion des cholangiocarcinome, ne sont pas encore quand.[75][76] La thérapie photodynamique, cependant, a été montré pour améliorer la survie et la qualité de vie des patients.[77]

pronostic

la résection chirurgie Il offre la seule chance potentiel de rétablissement de cholangiocarcinome. Pour les cas non resicabili, le taux de survie à 5 ans est de 0% lorsque la maladie est inopérante car les ganglions lymphatiques exposition distale métastase,[78] et moins de 5% en général.[79] La durée médiane de survie globale est inférieure à 6 mois[80] chez les patients inopérables et incurables.

Pour les cas où vous pouvez tâtons l'approche chirurgicale, les chances de guérison varient en fonction de l'emplacement de la tumeur et si elle peut être entièrement ou partiellement retiré. cholangiocarcinome distal sont généralement traités (ceux qui découlent de la voie biliaire principale) chirurgicalement avec un pancreaticoduodenectomy; Les taux de survie à long terme allant de 15% à 25%, même si une étude a rapporté une survie à cinq ans de 54% pour les patients sans atteinte des ganglions lymphatiques.[81] Cholangiocarcinome intrahépatique (celles qui résultent des voies biliaires dans le foie) sont généralement traités avec hépatectomie Partielle. Diverses études ont rapporté des estimations de survie après chirurgie allant de 22% à 66%;. Le résultat peut dépendre de l'implication des ganglions lymphatiques et l'exhaustivité de la résection chirurgicale.[82] Le périhilaire cholangiocarcinome (ceux qui se produisent près de là où les canaux biliaires sortent du foie) ne sont pas utilisables. Quand la chirurgie est possible, ils sont généralement traités avec une approche agressive, qui comprend souvent la suppression des vésicule biliaire et le foie. Chez les patients atteints d'un cancer opérable périhilaire, les taux de survie à 5 ans, ils sont entre 20% et 50%.[83]

Le pronostic peut être pire pour les patients atteints cholangite sclérosante primaire qui développent cholangiocarcinome, probablement parce que le cancer n'est pas détecté jusqu'à ce qu'il soit à un stade avancé.[14][84] Certaines données suggèrent que les résultats peuvent être mieux avec des approches chirurgicales plus agressives et le traitement adjuvant.[85]

épidémiologie

Taux de mortalité, normalisé selon l'âge, de cholangiocarcinome intrahépatique (IE) et extrahépatique (EE) pour les hommes et les femmes, par pays. Source:. Khan et al, 2002.[86]
pays IE (hommes / femmes) EE (hommes / femmes)
U.S.A. 0,60 / 00h43 0,70 / 0,87
Japon 00h23 / 00h10 5,87 / 5,20
Australie 0,70 / 00h53 0,90 / 1,23
Angleterre / Pays de Galles 0,83 / 0,63 0,43 / 0,60
Écosse 01h17 / 01h00 0,60 / 0,73
France 00h27 / 00h20 01h20 / 01h37
Italie 00h13 / 00h13 2.10 / 2.60

Cholangiocarcinome est un adénocarcinomes la voies biliaires[87] avec Le cancer du pancréas (Ce qui se produit environ 20 fois plus souvent),[88] au cancer vésicule biliaire (Ce qui se produit deux fois plus souvent) et le cancer 'ampoule de Vater. Les traitements et les essais cliniques pour le cancer du pancréas, étant de loin la plus répandue, sont souvent pris comme point de départ pour la gestion des cholangiocarcinome. Bien que les traitements chimiothérapie peut conduire à un cancer du pancréas en rémission permanente, il n'y a pas d'exemples de la littérature de survie à long terme, grâce aux médicaments et radiothérapeutique, des patients inopérables cholangiocarcinome.

Cholangiocarcinome est une forme relativement rare de cancer. Chaque année, environ 2000 à 3000 nouveaux cas sont diagnostiqués dans le États-Unis, qui se traduit par un "incidence Annuelle 1-2 cas pour 100.000 personnes.[1] examens autopsie fait état d'une prévalence allant de 0,01% à 0,46%.[89][90] Il y a une prévalence plus élevée de cholangiocarcinome dans Asie, dont elle a été attribuée à une endémique infestation parasitaire chronique. L'incidence du cholangiocarcinome augmente avec l'âge, la maladie est aussi un peu plus fréquente chez les hommes que chez les femmes (peut-être à cause du taux plus élevé de cholangite sclérosante primaire, un facteur de risque majeur chez les hommes).[40] Selon les études d'autopsie, la prévalence de cholangiocarcinome chez les patients atteints cholangite sclérosante primaire pourrait atteindre 30%.[14]

De nombreuses études ont documenté une augmentation constante de l'incidence du cholangiocarcinome intra-hépatique au cours des dernières décennies. Des augmentations ont été enregistrées dans Amérique du Nord, Europe, Asie et Australie.[91] Les raisons de la présence croissante de ce type de cancer ne sont pas claires. Une explication pourrait être celle de l'amélioration spectaculaire des techniques de diagnostic.[23]

notes

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